| ①事務所コード |
（半角英数字で入力してください。） |
| ②従業員コード |
（半角英数字で入力してください。） |
| ③入社年月日 |
年月日 |
| ④社員氏名 |
|
| ⑤社員氏名カナ |
（全角カタカナで入力してください。） |
| ⑥加入する社会保険 |
雇用保険 健康保険・厚生年金 |
| ⑦雇用保険加入年月日 |
年月日 |
| ⑧健康保険・厚生年金加入年月日 |
年月日 |
| ⑨生年月日 |
年月日 |
| ⑩性別 |
男 女 |
| ⑪郵便番号 |
－（半角英数字で入力してください。） |
| ⑫住所 |
|
| ⑬電話番号 |
（半角英数字で入力してください。例 000-000-0000） |
| ⑭職務内容 |
|
| ⑮基礎年金番号 |
-（半角英数字で入力してください。） |
20歳未満の為なし
年金手帳紛失
（年金手帳紛失を選ばれた場合は以下をご記入ください。）
●前健康保険・厚生年金加入職場名：
●前職場所在地：
●在職期間：
年月日から
年月日まで |
| ⑯雇用保険被保険者番号 |
--（半角英数字で入力してください。） |
加入暦なし
被保険者証紛失
（被保険者証紛失を選ばれた場合は以下をご記入ください。）
●前雇用保険加入職場名：
●前職場所在地：
●在職期間：
年月日から
年月日まで |
| ⑰基本賃金 |
（金額は半角英数字で入力してください。）
時給 （円）
日給 （円）
月給 （円） |
| ⑱諸手当 |
（金額は半角英数字で入力してください。）
|
| 時間 分 |
| ⑲所定労働時間（１週間） |
| ⑳被扶養者の有無 |
有り 無し |
| ○備考 |
|
